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Un rapport indonésien sur le crash du 737 Max blâme la conception défectueuse de Boeing et le personnel de Lion Air

Un rapport indonésien sur le crash du 737 Max blâme la conception défectueuse de Boeing et le personnel de Lion Air

Le crash dévastateur et mortel de Lion Air en octobre de l'année dernière a incité l'agence indonésienne de sécurité aérienne à se pencher sur la situation. Un examen attentif du nouveau Boeing 737 Max 8 utilisé, ainsi que de tout autre problème potentiel, a été pris en compte.

Vendredi dernier, l'agence a publié son rapport, indiquant que le système de contrôle de vol MCAS de Boeing, la mauvaise appréciation du personnel de Lion Air et un capteur défectueux fourni par une société de Floride étaient en partie à blâmer.

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Le crash et les erreurs

29 octobre 2018, a tout vu 189 passagers et membres d'équipage à bord du Boeing 737 Max 8 de Lion Air au départ de Jakarta s'écraser dans la mer de Java. Il n'y avait aucun survivant.

Malheureusement, à peine cinq mois plus tard, un autre Boeing 737 Max 8 s'est écrasé, cette fois exploité par Ethiopian Airlines, et157 vies étaient perdus.

Aujourd'hui, nous prenons acte du rapport d'enquête final sur le vol 610 de Lion Air. Nous apprécions notre partenariat de longue date avec Lion Air et nous sommes impatients de continuer à travailler ensemble à l'avenir.

DÉCLARATION: https://t.co/o545ppFjTi

- The Boeing Company (@Boeing) 25 octobre 2019

Le Comité national indonésien de la sécurité des transports (KNKT) a pu trouver neuf facteurs qui a aidé à conduire à l'accident. Le comité a principalement blâmé le MCAS de Boeing, qui est une caractéristique appartenant uniquement à l'avion 737 Max 8.

Si le MCAS constate que le nez de l'avion est trop haut, il pousse automatiquement le nez de l'avion vers le bas en utilisant les gouvernes sur l'empennage horizontal de l'avion.

"La fonction MCAS n'était pas une conception à sécurité intégrée et n'incluait pas de redondance", indique le rapport.

Le personnel de Lion Air était également en partie à blâmer. Pendant les 10 minutes, lorsque l'avion oscillait, ils n'ont pu reprendre le contrôle de l'avion. Les pilotes n'ont pas pu déterminer leur vitesse et leur altitude.

Dès que les pilotes ont tiré le nez de l'avion, le MCAS l'a poussé vers le bas.

Quelques points principaux du rapport

La Rapport de 322 pages mis en évidence de nombreux points en détail. Neuf facteurs semblent avoir été la chute du 737 Max 8.

Quelques-uns de ces points sont les suivants:

  • Le 737 MAX a un témoin lumineux qui aurait montré que le capteur défectueux était en désaccord avec le capteur de travail de l'autre côté du nez de l'avion. Mais un bug logiciel signifiait que le voyant ne fonctionnait que si Lion Air avait acheté un ensemble d'équipement Boeing vendu uniquement en option.
  • Comme cela avait été constaté précédemment, les équipages du 737 MAX n'étaient pas suffisamment formés à l'utilisation du MCAS, à la façon de réagir en cas de dysfonctionnement et à la désactivation du MCAS si nécessaire. "Ne pas inclure les informations sur le MCAS du manuel d'exploitation de l'équipage de conduite et la formation de l'équipage de conduite a rendu plus difficile pour l'équipage de conduite de diagnostiquer les problèmes et de trouver les actions correctives pour surmonter la situation", indique le rapport.
  • Les pilotes qui avaient piloté l'avion condamné la veille ont également éprouvé des difficultés à contrôler le MCAS, mais n'ont pas donné de rapport complet sur les conditions qu'ils ont rencontrées à l'atterrissage ou comment ils les ont atténuées.

Boeing a immobilisé ses 737 Max 8 dans le monde. Le PDG de la société, Dennis Muilenburg, a déclaré qu'elle «répondrait» aux recommandations de sécurité du KNKT.

"Nous félicitons le KNKT de l'Indonésie pour ses efforts considérables pour déterminer les faits de cet accident, les facteurs contribuant à sa cause et les recommandations visant à atteindre notre objectif commun que cela ne se reproduise plus", a déclaré Muilenburg.


Voir la vidéo: Terrifying final minutes of doomed Boeing 737 Max. 60 Minutes Australia (Novembre 2021).